| תסמיני הערמונית- הדירוג הבינלאומי (I-PSS) | |||||||||
| שם החולה | גיל | תאריך מילוי השאלון | |||||||
| עליך לענות על כל אחת השאלות ע"י סימון Ö אחד במשבצת המתאימה. | |||||||||
| בכלל לא | פעם אחת מתוך חמש | פחות ממחצית המקרים | כמחצית המקרים | יותר ממחצית המקרים | כמעט תמיד | ||||
| 1 | כמה פעמים בחודש האחרון הרגשת שנשאר לך שתן לאחר השתנה? | ||||||||
| 2 | כמה פעמים בחודש האחרון היית צריך להטיל שתן כל שעתיים או פחות? | ||||||||
| 3 | כמה פעמים בחודש האחרון חשת בהפסקות במהלך ההשתנה? | ||||||||
| 4 | כמה פעמים בחודש האחרון היה לך קשה להתאפק? | ||||||||
| 5 | כמה פעמים בחודש האחרון שמת לב לזרימת שתן חלשה? | ||||||||
| 6 | כמה פעמים בחודש האחרון היה לך צורך ללחוץ או להתאמץ כדי להתחיל לתת שתן? | ||||||||
| 7 | כמה פעמים בממוצע בלילה, קמת כדי לתת שתן במהלך החודש האחרון? | ||||||||
| למילוי ע"י הרופא בלבד | סה"כ דירוג I-PSSׁ (סיכום שאלות 1-7) |
||||||||
| איכות חיים עקב תסמיני השתנה | |||||||||
| 8 | אם היית צריך להמשיך ולהשתין כמו היום, מה תהיה תגובתך? | מצויינת | טובה מאוד | בינונית | מספקת | לא מספקת | גרועה | ||